Certificat de signalement de sévices sur mineur
(veuillez écrire en lettres d’imprimerie)
Je certifie avoir examiné ce jour ( jour, mois, année, heure en toutes lettres) :
- date :
- année :
- heure :
Un enfant qui dit s'appeler:
- nom :
- prénom :
- date de naissance (en toutes lettres) :
- sexe :
- adresse :
Accompagné d'une personne qui dit s'appeler: (noter s’il s’agit d’une personne
majeure ou mineure, indiquer si possible les coordonnées de la personne et
les liens de parenté éventuels avec l’enfant) :
=>qui nous a dit que :
« .............................................................................................................."
=>le (la) mineur nous a dit que :
«..............................................................................................................»
Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :
Oui Non ( rayer la mention inutile )
- description du comportement du mineur pendant la consultation :
...................................................................................................................
- description des lésions s‘il y a lieu (noter le siège et les caractéristiques sans
en préjuger l’origine, ni l'auteur)
.....................................................................................................................
Compte-tenu de ce qui précède et conformément à la loi, je vous adresse ce
signalement.
Signalement adressé au procureur de la République le............
Fait à ...........................le .............................
Signature