Certificat pour coups et blessures
Sur papier à entête, indiquant Nom, Prénom, adresse, téléphone, numéro d'inscription à l'Ordre et numéro RPPS
Je, soussigné, certifie avoir examiné ce jour ( jour, mois, année, en toutes lettres) à (heure en toutes lettres) à mon cabinet (ou à son domicile, en service hospitalier, autre)
Une personne de sexe ....... qui dit s'appeler:
- nom :
- prénom :
- date de naissance (en toutes lettres) :
- adresse :
si la personen est mineure ou protégée:
en présence de : Nom Prénom, son représentant légal
qui nous a déclaré avoir été victime le (date, heure et lieu) des faits suivants: (reprendre, entre guillemets pour bien signifier que ce sont les dires de la personne et non les vôtres, les déclarations du patient quant aux circonstances dans lesquelles Il a subi les blessures, et lui faire signaler l'heure où il dit avoir été agréssé. ne pas mentionner l'identité de l'agresseur)
« ........................................................................................................................»
L'examen clinique retrouve:
( -photos si possible- et éléments pathologiques, noter le siège et les caractéristiques sans en préjuger l’origine, indication des soins à pratiquer, description du comportement )
....................................................................................................
...................................................................................................
Des examens complémentaires ont été réalisés (indiquer lesquels)
Un avis spécialisé complémentaire a été sollicité (indiquer lequel)
Après réception des résultats un certificat complémentaire sera établi .
Sous réserve de complications:
L'ITT est évaluée à .........jours.
L'AT est évalué à ...... jours
Fait à ...........................le .............................
et remis en main propre à l'intéressé.
Signature manuscrite et cachet