CERTIFICAT POUR VIOLENCES SUR PERSONNE MAJEURE

 

MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL EN CAS DE VIOLENCES SUR PERSONNE MAJEURE
Sur demande de la personne et remis en main propre

Je certifie avoir examiné le (date  en toutes lettres) :
à      heure     ,
à                   (Lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)
Une personne qui me dit s'appeler Madame ou Monsieur ( nom -- prénom )  


qui dit être né(e) le: (en toutes lettres)

 

FAITS OU COMMEMORATIFS:
La personne déclare « avoir été victime le             (date), à  heure ,   à                     (lieu),
de


»

DOLEANCES EXPRIMEES  PAR LA PERSONNE :

Elle dit se plaindre de «                    »

 

»

ETAT ANTERIEUR  (éléments antérieurs susceptibles d’être en relation avec les faits exposés )

 

EXAMEN CLINIQUE :
- sur le plan physique :

 

 

 

 

 

 

 

- sur le plan psychique :

 

 


- état gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) :
 

 

 

La durée d’incapacité totale de travail est de … ......................................................(en toutes lettres)  , sous réserve de complications

Cet examen a nécessité la présence d’une personne faisant office d’interprète, Madame, Monsieur (nom, prénom, adresse) :

Certificat établi à la demande de l’intéressé (ou intéressée) et remis en main propre
DATE (du jour de la rédaction, en toutes lettres),

SIGNATURE ET TAMPON DU MEDECIN

 

 

NB:

-Notice explicative: cliquez ici
-Un double doit être conservé par le médecin
-L’évaluation de l’ITT est facultative. L’ITT pour les lésions physiques et pour le retentissement psychologique est établie sur la base des signes cliniques des lésions physiques et du retentissement psychologique décrits dans les rubriques ci-dessus.
L’incapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot, mais la durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes et usuelles de la victime notamment : manger, dormir, se laver, s’habiller, sortir pour faire ses courses, se déplacer, jouer (pour un enfant). A titre d’exemples : la perte des capacités habituelles de déplacement, des capacités habituelles de communication, de manipulation des objets, altération des fonctions supérieures, la dépendance à un appareillage ou à une assistance humaine. La période pendant laquelle une personne est notablement gênée pour se livrer à certaines des activités précitées est une période d’incapacité.
Exemple d'ITT: cliquez ici

CERTIFICAT POUR VIOLENCES SUR PERSONNE MAJEURE: fichier pdf :  cliquez ici